第306医院）院长；全军高层次科技领军人才、博士导师、中华医学会理事，解放军神经外科专委会副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术、脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病。获得2008全军科技进步一等奖、2013年四川省科技进步一等奖及十余项省部级奖励。完成手术6000余台。

　　综合性重症监护室(ICU)的常规监测手段无法检测神经系统的早期损害, 而且缺乏对神经系统损伤进行量化监护的措施, 这给神经危重症的早期有效治疗带来了困难。因此, 建设专业的神经外科重症监护病房(NSICU)非常重要。大型神经外科中心应该建立具有专业神经功能监测设备和治疗手段的NSICU 已成为共识。除常规监护设备以外, NSICU 还应配置脑组织氧饱和度、脑组织代谢、微环境、颅内压、颈静脉窦氧饱和度、脑血流量、诱发电位等指标的监测设备, 还应该具备经神经科专业培训的医务人员。及时发现潜在神经损害, 才能对神经损害进行精确监控、有效干预,从而减少并发症、降低死亡率。

　　重症监护室(intensive care unit , ICU)是由高水平的医护人员, 应用专业设备对疾病进行严密监测和有效治疗的场所。近年来, 大型神经外科中心建立配套的神经外科重症监护病房(neurosurgical intensive careunit , NSICU)已成为共识。NSICU 可针对神经系统疾病的变化特征, 对中枢神经系统进行一体化的监护、治疗和护理,可避免一般ICU 不能及时发现的神经系统损害, 降低神经重症的死亡率。

　　1 NSICU的发展及必要性ICU 的创建可追溯至20 世纪50 年代, 在20 世纪80 年代得到迅速发展。但迄今为止, 国内尚无能够对神经系统进行全要素监测的NSICU 。神经损害的发生远远早于生命体征的改变, 所以实施严密监护极其重要, 随着神经监测设备的不断完善, 患者进行神经功能进一步全要素监测是今后NSICU 的发展方向。

　　2 NSICU 核心监测技术神经重症的监测不仅需要了解生命体征的改变,更要了解神经系统的病理变化, 所以一般ICU 难以完成。笔者将NSICU 基本建设应包括的核心监测指标、技术和手段分述如下。

　　2.1 颅内压(int racranial pressure , ICP) 颅内压增高是几乎所有神经外科危重患者都存在的病理生理状态, 严重者可出现脑疝, 在短时间内危及生命。因此,ICP 监测是颅脑疾病处理的重要前提。规范ICP 的监测, 使其维持在正常范围, 是保证正常的脑灌注压, 避免脑疝形成的重要环节。目前临床运用最多、也最为准确的是有创式ICP监测,国内许多医院的神经外科已有开展, 此法还具备脑室外持续引流和脑室内注射药物等功能。虽然尚无循证医学证据证实ICP 监测与预后直接相关, 但其对医疗行为的指导作用毋庸置疑, 国内外多个指南或专家共识都强烈推荐ICP 监测。

　　2.2.1脑组织氧饱和度(regional oxygen saturation ,rSO2)近红外线光谱仪(inf rared cerebral oximeter)可利用650-110 纳米波长红外线,透过颅骨测出皮层的静脉血氧饱和度, 是一种非侵袭性监测手段。动态观察局部脑组织皮层静脉血氧饱和度可监测颅内疾病的进展, 但在梗死、坏死的脑组织中, 由于脑部已经没有新陈代谢, 脑氧饱和度有可能接近正常。有关临床方面的大规模试验仍有待开展。

　　2.2.2局部脑组织氧分压目前, 通过微探头置入脑内的方法可监测到局部脑组织的氧分压(PaO2)、二氧化分压(PaCO2)及酸碱度(pH)。当局部脑组织发生缺血时, 在其他监测数据尚无改变(如ICP 正常)时已可通过脑组织监测PaO2而早期发现缺血 。目前认为局部脑组织PaO2 10mmHg 时, 即提示存在局部缺血 。

　　2.2.3微透析(microdialysis)可测量脑组织内细胞外液的成分, 如某些神经递质及乳酸等物质的变化, 而这些递质和代谢产物的变化往往是疾病的特殊病理过程。此外微透析又是监测脑组织中药物浓度的有效手段, 借此可更好地指导患者用药。

　　2.2.4颈静脉窦氧饱和度(jugular bulb oxygen saturation, SjvO2) 将导管从颈静脉逆向置入颈静脉窦, 经X 光定位后, 连续监测颈静脉窦氧饱和度, 反映脑部代谢情况。颈静脉窦氧饱和度代表整体性的脑组织氧饱和度, 正常值为55% ～ 75%, 50 %提示脑组织缺血。

　　2.3脑血流量监测在脑损伤后, 脑组织血液循环发生改变, 如灌流不足或过度充血。颅内压升高、脑水肿、血管痉挛等都可能是灌流不足的原因。经颅多普勒超声(TCD)利用低频穿过颅骨较薄的地方检测颅底大动脉血流速度, 可根据动脉平均流速(meanvelocity , MV)、搏动指数(pulsatility index , PI)的大小及波型改变判断低脑血流、高脑血流、血管痉挛及脑死亡等情况。

　　2.4.1 脑电图可准确探测致痫灶并监测痫性发作,进行神经功能状态监控(比如由于缺血缺氧导致神经损害的早期监测), 评价镇静剂的治疗效果等。对神经重症进行连续性脑电图监测可早期发现脑缺血信号,从而避免大面积脑组织梗死的发生。

　　2.4.2 脑干诱发电位监测可用以检查昏迷患者的中枢神经系统的功能水平, 其波形与特殊解剖结构之间关系紧密, 诱发电位监测不会受镇静药、甚至全身的影响, 体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SSEP)最常使用,依照振幅、时程的改变, 可侦测出脑部缺血的发生, 并可作为脑电图的补充。脑干听觉诱发反应(brain stem auditory evoked response ,BAER)主要用以监测桥脑及中脑的病变,BAER 的消失往往提示预后较差。

　　2.5床旁CT 一体化移动智能床旁CT 图像, 利用自由移动床旁CT 扫描获取图像, 从而帮助NSICU 医生实现对患者的精准监测, 观察脑、脊髓在围术期和遭受神经创伤后的进展和演化，使神经损害的监测更全面, 操作更方便,效率更强大。

　　作为独立的专科医疗护理单元,NSICU 需配备人员如下:①专科医师, 熟悉神经外科各种疾病及治疗手段, 并能熟练掌握神经重症核心监测技术操作 ;②NSICU 护理人员, 需经专科培训, 具备专科知识;③仪器设备维护人员,定时进行仪器功能检测保养。总之,NSICU 在国际上是一个非常前沿的学科,不可避免会存在各种问题, 但却有极强的生命力。各国都在积极探索完善其建设标准和管理模式, 有望在未来全面监测早期神经损害的各种变化, 并对其进行干预治疗, 真正达到对神经外科重症的超早期诊治, 从而降低残死率。